脑性瘫痪

一、定义

脑性瘫痪（简称脑瘫）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫、继发性肌肉、骨赂问题。

二、病因

脑瘫的直接病因是脑损伤和脑发育缺陷，造成脑损伤和脑发育缺陷的时间可划分为三个阶段，即出生前、围生期和出生后。

（1）出生前因素：①母体因素：母亲孕期大量吸烟、酗酒、理化因素、先兆流产、用药、妊娠中毒症、外伤、风湿病、糖尿病、胎儿期的缺血缺氧、母亲智力低下、母体营养障碍等。母亲妊娠早期患风疹、带状疱疹、病毒性感冒、弓形虫病、巨细胞病毒感染等可影响患儿脑部的发育。②遗传因素：遗传因素可导致中枢神经系统的先天畸形，如神经管闭合不全、脑泡演化发育障碍、神经元移行及脑回形成障碍、联合障碍或中线结构异常等。

（2）围生期因素：①胎龄及体重：主要有胎龄＜32周、出生体重＜2000g、胎龄＞42周、出生体重＞4000g。出生越早，体重越低，脑瘫的发病率越高。②分娩时因素：异常产、产程过长或过急、臀位分娩、双胎或多胎、窒息、胎位异常、脐带过短、产伤等。③其他因素：在早产儿和低出生体重儿中，脑缺氧缺血和颅内出血的发生率明显增高。

（3)出生后因素：主要有新生儿期惊厥、新生儿呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎、败血症、缺氧缺血性脑病、胆红素脑病以及婴幼儿期的脑部感染、低血糖症、脑外伤等。

三、诊断依据

（1）必备条件

1）中枢性运动障碍：持续存在于婴幼儿脑发育早期（不成熟期），出现抬头、翻身、坐、爬、站和走等大运动功能和精细运动功能障碍，或明显发育落后。功能障碍是持久性、非进行性，但并非一成不变，轻症可逐渐缓解，重症可逐渐加重，最后可致肌肉、关节的继发性损伤。

2）运动和姿势发育异常：包括动态和静态，以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常，应根据不同年龄段的姿势发育而判断。运动时出现运动模式的异常。

3）反射发育异常：主要表现有原始反射延缓消失和立直反射（如保护性伸展反射）及平衡反应的延迟出现或不出现，可有病理反射阳性。

4）肌张力及肌力异常：大多数脑瘫患儿的肌力是降低的；痉挛型脑瘫肌张力增高、不随意运动型脑瘫肌张力变化（在兴奋或运动时增高，安静时减低）。可通过检查腱反射、静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力来判断。主要通过检查肌肉硬度、手掌屈角、双下肢股角、腘窝角、肢体运动幅度、关节伸展度、足背屈角、围巾征和足跟触耳试验等确定。

（2）参考条件：①有引起脑瘫的病因学依据。②可有头颅影像学佐证。

四、临床分型和表现

（1）痉挛型四肢瘫（spastic quadriplegia)：以锥体系受损为主，包括皮质运动区损伤。牵张反射亢进是本型的特征。四肢肌张力增高，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻，拱背坐，腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征等。

(2)痉挛型双瘫(spastic diplegia)：症状同痉挛型四肢瘫，主要表现为双下肢痉挛及功能障碍重于双上肢。

(3)痉挛型偏摊(spastic hemiplegia)：症状同痉挛型四肢瘫，表现在一侧肢体。

(4)不随意运动型(dyskinetic)：以锥体外系受损为主，主要包括舞蹈性手足徐动(choreoathetosis)和肌张力障碍(dystonic)；该型最明显特征是非对称性姿势，头部和四肢出现不随意运动，即进行某种动作时常夹杂许多多余动作，四肢、头部不停地晃动，难以自我控制。该型肌张力可高可低，可随年龄改变。腱反射正常、锥体外系征TLR（+）、ATNR（+）。静止时肌张力纸下、随意运动时增强，对蛔激敏感，表情奇特，挤眉弄眼，面部不稳定，构音与发音障碍，流涎、摄食困难，婴儿期多表现为肌张力低下。

(5）共济失调型（ataxi2)：以小脑受损为丰，以及作体系、锥体外系损伤。主要特点是由于运动感觉和平衡感觉障碍造成不协调运动。为获得平衡，两脚左右分离较远，步态蹒跚，方向性差。运动笨拙、不协调，可有意向性震颤及眼球震颤，平衡障碍、站立时重心在足跟部、底宽、醉汉步态身体僵硬。肌张力可偏低、运动速度慢、头部活动少、分离动作差。闭目难立征（+）、指鼻试验（+）、腱反射正常。

（6）混合型：具有两型以上的特点。

五、治疗目的

减轻致残因素造成的后果；尽最大努力改善功能，提高运动能力、语言能力和生活自理能力；争取达到接受教育（正常教育或特殊教育）和生活自理。

六、康复治疗的基本原则

（1）不同年龄阶段的康复治疗目标与策略

1）婴儿期：抑制残存的原始反射、促进立直反射和平衡反应的建立，进行感觉-运动的正确引导，建立初级运动功能。

2)幼儿期：针对“迅速形成自我运动模式的关键期”中出现的各类异常姿势和运动模式、肌力与肌张力异常、多样性的运动障碍进行康复治疗。同时，注重心理及社会功能的发育。

3）学龄前期：应用生物力学原理，以非固定支撑或辅助方法促进良好的运动模式与功能。适于应用诱导及主动训练和引导式教育。

4）学龄期：学会使用辅助器具，增强自理能力和学习能力。设计开展文体训练。防止继发性骨骼肌肉的病变。目标是适应学校环境。

5)青春期：提高日常生活自理能力和职业能力。采用支具和手术治疗骨骼肌肉的继发性损伤。

（2）综合性康复：以患儿为中心，组织各科专家、治疗师、护士、教师等共同制定康复训练计划，进行相互配合的综合性康复服务。中西医结合，治疗要与有效药物和必要手术相结合。

（3)早发现、早干预：对高危新生儿进行早期干预与治疗，是保证患儿潜在能力最大程度发挥的途径；使大部分脑损伤康复，减低了脑瘫儿童伤残程度；对早产儿的智力和运动发育有明显的提升作用。康复治疗要与游戏玩耍、与教育相结合，与日常生活相结合：由于脑瘫患儿的异常运动和姿势模式体现在日常生活中，因此，康复必须与日常生活动作紧密结合。

（4）与日常生活相结合：通过行为干预、日常生活能力的训练、心理支持、家长培训与参与等措施，提高和巩固康复效果。

（5)康复训练与游戏相结合：游戏可释放压力、促进儿童情绪和脑的发展，增加对训练的兴趣与主动性。对儿童的智力水平提高起重要作用。

（6）遵循询证医学的原则：防止盲目强调某种方法的奇妙性、滥用药物、盲目应用某些设备或临床治疗方法。

（7)集中式康复与社区康复相结合：专业治疗融于脑瘫儿童的社区环境和日常生活中，家长积极参与康复训练，可以提高脑瘫儿童的全面康复效果。

七、康复治疗内容

1.运动治疗

2.物理因子治疗

3.水疗

4.作业治疗（认知训练、感知觉障碍治疗、日常生活活动训练、上肢功能训练）

5.语言治疗

6.中医康复治疗（针刺治疗、推拿治疗、中药熏蒸治疗、其他治疗：电针、艾灸、头皮针、穴位注射、中药治疗）

7.高压氧治疗、音乐治疗、心理治疗

8.康复工程技术

9.引导式教育（3-6岁）

另：定期向家长提供脑瘫康复训练的基本知识和技能培训，提供脑瘫康复咨询服务。